Formularz rejestracji – Certyfikat Polski

Podstawowe dane

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Płeć

Dokument potwierdzający tożsamość

Rodzaj dokumentu

Seria i numer dokumentu

Data ważności dokumentu

Obywatelstwo, język, wykształcenie

Obywatelstwo

Język ojczysty

Poziom wykształcenia

Adres do korespondencji

Ulica

Numer domu

Numer mieszkania/lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Kraj

Dane kontaktowe

Adres e-mail

Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu

Egzamin

Poziom egzaminu

Rodzaj rejestracji

Czy potrzebuje Pani/Pan dostosowania warunków lub formy egzaminu ze względu na niepełnosprawność, stan zdrowia albo specyficzne trudności w uczeniu się?

tak
nie

Dostosowanie warunków lub formy egzaminu jest możliwe wyłącznie po złożeniu odpowiedniego wniosku oraz przedstawieniu wymaganej dokumentacji potwierdzającej uprawnienie do skorzystania z danego dostosowania. Wniosek i dokumentację należy złożyć nie później niż miesiąc przed terminem egzaminu.

Prosimy nie wpisywać diagnozy, stopnia ani rodzaju niepełnosprawności, informacji o stanie zdrowia ani nie załączać dokumentacji medycznej w tym formularzu. Pracownik Ośrodka skontaktuje się z Panią/Panem i przekaże informacje dotyczące odrębnej procedury składania wniosku oraz wymaganych dokumentów.

Oświadczam, że podane dane są prawdziwe i zgodne z dokumentem tożsamości, który okażę przed przystąpieniem do egzaminu.

Oświadczam, że podane dane są prawdziwe i zgodne z dokumentem tożsamości, który okażę przed przystąpieniem do egzaminu.

Akceptuję Regulamin rejestracji i udziału w państwowym egzaminie certyfikatowym z języka polskiego jako obcego.

Akceptuję Regulamin rejestracji i udziału w państwowym egzaminie certyfikatowym z języka polskiego jako obcego.

Potwierdzam otrzymanie i zapoznanie się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych.

Potwierdzam otrzymanie i zapoznanie się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych.